Hoe bereid je een audit voor?
Bereid jij je audit goed voor? In de praktijk blijkt dat veel bedrijven zich daar niet echt mee bezig houden.
Een visgraatdiagram helpt je het verband tussen oorzaak en gevolg te ontdekken. Download ons sjabloon en start met je eigen visgraatanalyse!
Er is een probleem op de werkvloer, je lost het op en… een week later komt het terug. Dat is meestal een teken dat je vooral het symptoom hebt aangepakt, niet de oorzaak. Een visgraatdiagram (ook wel Ishikawa diagram genoemd) helpt je om wél bij die oorzaken te komen, gestructureerd, samen met je team en zonder te verzanden in discussie. In dit artikel leer je precies hoe je een visgraatdiagram maakt, welke methode je kiest en hoe je van analyse naar concrete verbeteracties gaat.
Een visgraatdiagram is een visuele methode om mogelijke oorzaken van één duidelijk probleem te ordenen in categorieën. Het diagram heeft de vorm van een vissengraat, vandaar de naam. Je zet het probleem in de "kop" van de vis en werkt systematisch terug: welke factoren kunnen dit veroorzaken?
Het visgraatdiagram staat ook bekend als Ishikawa diagram (vernoemd naar de Japanse kwaliteitsexpert Kaoru Ishikawa die de methode ontwikkelde) of als oorzaak-gevolgdiagram. In het Engels spreekt men van een fishbone diagram. Alle termen betekenen hetzelfde en worden door elkaar gebruikt.
Het visgraatdiagram werkt het best als je een probleem hebt dat impact heeft op kwaliteit, doorlooptijd, veiligheid of kosten. Daarnaast is het vooral waardevol wanneer het probleem waarschijnlijk meerdere oorzaken kent en de kennis verspreid zit over verschillende rollen zoals operators, teamleiders, kwaliteitsmedewerkers en de technische dienst.
Denk aan situaties zoals: "Afkeur is gestegen van 2% naar 6% op lijn 3 sinds de productwissel" of "Omsteltijd is gemiddeld 25 minuten langer dan standaard." Ook bij veiligheidsissues zoals "Bijna-incidenten met intern transport nemen toe in magazijnzone B" of kantoorprocessen zoals "40% van de facturen wordt later dan 30 dagen betaald" kun je een Ishikawa diagram effectief inzetten.
Als je probleem nog te vaag is ("de kwaliteit is niet goed") of als niemand het proces echt kent, ga je vooral gissen. Dan is je eerste stap: probleem afbakenen en proces begrijpen voordat je een Ishikawa diagram invult.
Het kracht van een sterk visgraatdiagram zit in de categorieën (de "graten"). Deze categorieën zijn een denkhulpmiddel om te voorkomen dat je steeds in dezelfde hoek denkt.
De bekendste indeling voor de maakindustrie is de 6M-methode. Deze methode helpt je om systematisch alle mogelijke oorzaken te bekijken zonder blinde vlekken.
Bij deze categorie kijk je naar de menselijke factor als variabele in het proces. Het gaat hier expliciet niet om de schuldvraag, maar om factoren zoals training en ervaring, werkdruk en vermoeidheid, communicatie tussen shifts en naleving van procedures. Een belangrijk punt: "menselijke fout" is nooit een eindoorzaak. Als een mens een fout kan maken, is het proces vaak niet robuust genoeg.
Hier bekijk je de hardware, installaties en tools die gebruikt worden. Denk aan de onderhoudsstatus van apparatuur, instellingen zoals temperatuur, druk en snelheid of de machine wel geschikt is voor deze specifieke taak en slijtage aan gereedschap.
Deze categorie focust op de input van het proces. Bekijk de kwaliteit van grondstoffen en halffabricaten, variaties bij verschillende leveranciers, opslagcondities die het materiaal kunnen beïnvloeden en eventuele batchverschillen die voor problemen kunnen zorgen.
Hier analyseer je de afspraken, procedures en werkwijzen. Zijn standaard werkinstructies helder en beschikbaar? Wordt het procesontwerp goed gevolgd? Zijn omstelprocedures gestandaardiseerd? En vooral: worden de werkwijzen daadwerkelijk nageleefd en zo niet, waarom niet?
Deze categorie wordt vaak vergeten, maar is belangrijk voor betrouwbaarheid. Check of meetinstrumenten correct gekalibreerd zijn, of de meetmethodes en definities voor iedereen hetzelfde zijn, of de datakwaliteit gewaarborgd is en of meters en displays goed afleesbaar zijn voor operators.
Tot slot kijk je naar de omgeving waarin het werk plaatsvindt. Factoren zoals temperatuur en luchtvochtigheid kunnen processen beïnvloeden (denk aan lijm die te snel droogt). Ook licht en geluid, de werkplekinrichting en het tijdstip (nachtdienst versus dagdienst) kunnen een rol spelen.
Naast de 6M-methode bestaat ook de 4M-variant (Mens, Machine, Materiaal, Methode) voor snelle analyses en de 8P-methode voor dienstverlening en kantoorprocessen. Kies de variant die het beste aansluit bij jouw specifieke situatie.
Hoe maak je een visgraatdiagram met een aanpak die je direct kunt gebruiken in een verbeteroverleg of Kaizen-sessie?
Schrijf het probleem als een korte zin die duidelijk maakt wat er mis is, waar het gebeurt, wanneer het speelt, hoe groot het probleem is en wat de impact ervan is. Een goed probleemstatement is bijvoorbeeld: "Op lijn 2 is het afkeurpercentage voor product X in week 3-4 gestegen van 1,8% naar 5,6% (met name: lekkage bij seal)." Een te vage omschrijving zoals "De kwaliteit is slecht" werkt niet omdat het te breed is en tot ruis leidt.
Teken het skelet: een horizontale lijn (rug) met de kop rechts en daar schuin op de primaire graten (jouw categorieën). Voor productie gebruik je de 6M-methode. Je kunt dit doen op papier, een whiteboard of digitaal. Wat het belangrijkste is, is dat je team actief mee kan denken. Vaak werkt brainstormen op post-its het beste voor maximale betrokkenheid.
Nodig mensen uit die het proces doen en zien. Zij kennen de realiteit van alledag, inclusief workarounds, verstoringen en afwijkingen. Voor een productieprobleem betekent dit meestal: operators, de teamleider, iemand van de technische dienst, een kwaliteitsmedewerker en eventueel planning of inkoop als dat relevant is voor het specifieke probleem.
De kracht van het Ishikawa diagram is dat het een brainstorm structureert. Je verzamelt oorzaken binnen elke categorie, waardoor je voorkomt dat het team steeds in dezelfde hoek blijft denken. Een effectieve werkwijze is om oorzaken eerst individueel te laten opschrijven. Dit voorkomt groepsdenken en geeft ook stillere teamleden de kans hun kennis te delen. Schrijf elke oorzaak op een aparte post-it en formuleer ze als observeerbare situaties, niet als oplossingen.
Veel oorzaken die je in eerste instantie verzamelt zijn nog oppervlakkig. Blijf doorvragen tot je een oorzaak hebt die specifiek genoeg is om te testen of op te lossen. Een voorbeeld: "Hydrauliekdruk viel weg" → Waarom? "Oliepeil was te laag" → Waarom? "Er was lekkage" → Waarom? "De slang was versleten" → Waarom? "Niet vervangen tijdens onderhoud" → Waarom? En dan kom je bij de grondoorzaak: "Hydrauliekslangen staan niet op de onderhoudschecklist."
Een bekende valkuil is dat je eindigt met een vis met 60 oorzaken en niemand weet wat hij maandag moet doen. Voorkom de "mega-vis" door bewust te clusteren (dubbele post-its samenvoegen) en te prioriteren. Gebruik multivoting: ieder teamlid kiest zijn top 3. Kies vervolgens 3 tot 5 topoorzaken om te verifiëren. Dat maakt het onderzoek behapbaar en leidt sneller tot resultaat.
Dit is de stap die veel organisaties overslaan en precies waardoor problemen terugkomen. Zonder data weet je niet welke oorzaak het zwaarst weegt. Maak bijvoorbeeld een turfstaat om te tellen hoe vaak een specifieke oorzaak voorkomt. Split data uit in categorieën om patronen te zien: gebeurt het alleen op de nachtshift, alleen bij een bepaalde leverancier of alleen bij een specifieke productmix? Gebruik Pareto-denken om te focussen op de paar oorzaken die het grootste deel van het probleem verklaren.
Een visgraatdiagram is pas waardevol als het leidt tot actie en borging. Hier maakt de beste analyse het verschil met de rest: je zet inzichten om in verbeteringen die echt blijven hangen.
Gebruik per topoorzaak één actiekaart met minimaal de volgende elementen: welke oorzaak je aanpakt (bewezen of sterk vermoeden), wat je gaat veranderen (countermeasure), wie dit uitvoert (eigenaar), wanneer het af moet zijn (deadline), hoe je succes meet (welke KPI of observatie toont effect) en wanneer je evalueert (checkmoment).
Dit is precies de logica van de PDCA-cyclus: Plan (actie en hypothese), Do (uitvoeren), Check (meten), Act (borgen). Lees meer over hoe Kaizen werkt om deze cyclus optimaal te benutten.
Veel oorzaken komen terug omdat de nieuwe werkwijze niet wordt vastgelegd of niet wordt gevolgd. Borging kan bestaan uit het aanpassen van werkinstructies, training en coachmoment, een auditlaag om te controleren of de standaard wordt gevolgd en monitoring van de succesmaat om te zien of afkeur, incidenten of omsteltijd echt daalt.
Bij Cierpa Competence kun je bijvoorbeeld werkinstructies centraal beheren en toegankelijk maken voor je hele team, zodat nieuwe werkwijzen direct beschikbaar zijn op de werkvloer.
Een visgraatdiagram maken is één van de meest praktische manieren om als team van "meningen" naar "oorzaken" te gaan. Het helpt je om breed te kijken via de 6M-methode, slim te verdiepen met 5x Waarom en vervolgens te prioriteren zodat je niet blijft hangen in een eindeloze lijst mogelijke oorzaken.
Maar het echte verschil maak je in de laatste stap: valideren met data en borgen met PDCA. Pas dan voorkom je dat problemen terugkomen en bouw je aan een verbeterproces dat werkt op de werkvloer én in ondersteunende processen. Gebruik ons gratis template als startpunt en zorg dat je verbeteracties eigenaarschap, meetpunten en structurele opvolging krijgen.
Klaar om te starten? Download het gratis visgraatdiagram template, roep je team bij elkaar, volg het stappenplan en zet uitkomsten om in acties met PDCA.
Wil je weten hoe je visgraatanalyses digitaal borgt en direct koppelt aan verbeteracties? Plan een demo van Cierpa Kaizen of neem contact op voor vrijblijvend advies.
In een korte demo legt één van onze medewerkers jou graag uit hoe onze Cierpa Kaizen werkt en hoe jij Cierpa Kaizen optimaal kunt inzetten in jouw organisatie.